Giải đáp: Sau khi được công nhận tai nạn lao động, chi phí điều trị ngoài danh mục bảo hiểm có được công ty thanh toán?

Câu hỏi:

Q. 산재 승인 후  자부담한 병원비를 청구했는데 비급여 금액은 돌려주지 않았습니다. 사업주에게 받을 수 있는건가요?

Sau khi hồ sơ tai nạn lao động của tôi được phê duyệt, tôi đã làm thủ tục yêu cầu hoàn trả chi phí điều trị đã tự chi trả. Tuy nhiên, các khoản chi phí điều trị ngoài danh mục bảo hiểm (chi phí không được bảo hiểm chi trả) lại không được hoàn lại. Tôi có thể yêu cầu công ty thanh toán các khoản này hay không?

Trả lời:

A. 산재보험은 요양급여 항목에 대해서만 근로복지공단에서 보상을 합니다.

비급여 진료비는 원칙적으로 산재보험에서 보상되지 않기 때문에 본인이 부담해야 하나 다음 방법을 고민해 볼 수는 있습니다.

1) 산재 근로자의 진료에 꼭 필요하다고 인정되는 비급여 항목에 대해서는 개별 요양급여(비급여치료비 승인 요청) 제도를 통해 근로복지공단에 추가 보상을 신청해볼 수 있습니다 

2) 산재가 회사의 안전조치 의무 위반 등 과실로 인해 발생했다고 판단된다면, 민사상 손해배상 청구를 통해 비급여 진료비를 포함한 손해액을 회사에 청구할 수 있고 회사가 근재보험(근로자재해배상책임보험)에 가입되어 있다면, 이 보험을 통해 비급여 진료비를 청구해 볼 수 있습니다.

3) 개인적으로 '실손의료보험(실비보험)에 가입했다면 비급여 진료비를 보상받을 수 있는지 보험사에 확인해보시기 바랍니다

Theo quy định của Hàn Quốc, bảo hiểm tai nạn lao động chỉ chi trả đối với các khoản thuộc danh mục quyền lợi điều trị. Vì vậy, về nguyên tắc, chi phí điều trị ngoài danh mục bảo hiểm sẽ không được Cơ quan Phúc lợi Lao động Hàn Quốc hoàn trả và người lao động phải tự thanh toán.

Tuy nhiên, bạn vẫn có thể cân nhắc các phương án dưới đây:

1. Đề nghị Cơ quan Phúc lợi Lao động xem xét chi trả bổ sung

Nếu khoản chi phí ngoài danh mục được xác định là thực sự cần thiết cho quá trình điều trị tai nạn lao động, người lao động có thể nộp hồ sơ đề nghị phê duyệt chi trả riêng đối với chi phí điều trị ngoài danh mục.

Sau khi xem xét từng trường hợp cụ thể, Cơ quan Phúc lợi Lao động Hàn Quốc có thể quyết định hỗ trợ bổ sung.

2. Yêu cầu công ty bồi thường nếu tai nạn xảy ra do lỗi của doanh nghiệp

Nếu tai nạn lao động được xác định phát sinh do doanh nghiệp vi phạm nghĩa vụ bảo đảm an toàn lao động hoặc có lỗi trong quá trình quản lý, người lao động có thể:

• Khởi kiện dân sự để yêu cầu doanh nghiệp bồi thường thiệt hại, bao gồm cả chi phí điều trị ngoài danh mục bảo hiểm.
• Trường hợp doanh nghiệp đã tham gia bảo hiểm trách nhiệm bồi thường tai nạn lao động cho người lao động, bạn cũng có thể yêu cầu xem xét chi trả các khoản chi phí này thông qua hợp đồng bảo hiểm.

3. Kiểm tra quyền lợi từ bảo hiểm y tế tư nhân

Nếu bạn đang tham gia bảo hiểm y tế tư nhân (bảo hiểm thực chi), hãy liên hệ với công ty bảo hiểm để kiểm tra xem các khoản chi phí điều trị ngoài danh mục có thuộc phạm vi được bồi thường hay không.

Lưu ý dành cho người lao động tại Hàn Quốc

Việc hồ sơ tai nạn lao động được chấp thuận không đồng nghĩa với việc mọi chi phí điều trị đều được bảo hiểm tai nạn lao động thanh toán. Các khoản chi phí ngoài danh mục thường không thuộc phạm vi chi trả theo quy định.

Trong trường hợp phát sinh khoản chi lớn, người lao động nên chủ động trao đổi với Cơ quan Phúc lợi Lao động Hàn Quốc, doanh nghiệp hoặc công ty bảo hiểm để được hướng dẫn phương án xử lý phù hợp với từng trường hợp cụ thể.